這是一例與新冠病毒感染相關(guān)的口咽部吞咽困難的報(bào)告，一名70歲男性患者在重癥新冠病毒感染康復(fù)期間出現(xiàn)吞咽困難并繼發(fā)吸入性肺炎。患者的胸部CT（圖1）及吞咽功能檢查（圖2）如下圖所示：

(圖1)  胸部CT顯示多個(gè)散在的毛玻璃樣陰影，實(shí)變遍及雙側(cè)肺野。

(圖2) 吞咽造影檢查（VFSS）和高分辨率阻抗測(cè)壓顯示：咽喉部感覺受損；咽部收縮不完全，會(huì)厭谷和梨狀竇有殘留；中咽收縮功能障礙；隱性誤吸。這些發(fā)現(xiàn)表明，舌咽和迷走神經(jīng)病變可能導(dǎo)致了新冠病毒感染后的吞咽困難。在新冠病毒感染期間嚴(yán)重呼吸道感染可能會(huì)忽視隨后的吸入性肺炎，因此新冠感染患者吞咽困難的管理也應(yīng)引起我們高度重視。

一、新冠病毒感染與吞咽困難的關(guān)系

研究顯示，新型冠狀病毒在體內(nèi)造成的變化以及所采取的治療措施，都可能是吞咽困難的危險(xiǎn)因素。如急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭、敗血癥、神經(jīng)并發(fā)癥、嗅覺喪失、重癥監(jiān)護(hù)中使用的鎮(zhèn)靜劑、無創(chuàng)機(jī)械通氣、氧氣治療、插管、氣管切開術(shù)，營養(yǎng)不良和肌肉萎縮等。研究表明，20.6%的新冠病毒感染患者患有吞咽困難。然而，隨著進(jìn)一步研究的開展，這一比例被認(rèn)為會(huì)增加。

接下來，我們從不同方面了解新冠病毒感染與吞咽困難的關(guān)系。

（一）患者自身因素

1.衰老

健康的老年人由于衰老也存在不同程度的吞咽困難，老年人新冠病毒感染后可能會(huì)導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)展或增加。在新冠病毒感染患者的研究中，60歲以上的患者死亡率高出18倍；而80歲以上的患者死亡率高出約70倍。

2.合并疾病

心血管、代謝/內(nèi)分泌和呼吸系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，從而間接導(dǎo)致口咽吞咽困難。此外，在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘、肺纖維化和心力衰竭的病例中，導(dǎo)致吞咽困難和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.吸煙

吸煙導(dǎo)致肺活量下降，慢性炎癥會(huì)加速由疾病引起的肺損傷。新冠病毒感染住院通常與因肺炎、肺或非肺原因發(fā)生的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）有關(guān)。新冠病毒感染患者常見的癥狀是呼吸急促和呼吸困難，呼吸-吞咽失調(diào)可增加吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)的誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）新冠病毒感染疾病對(duì)吞咽困難（PED）影響

1.呼吸急促和呼吸困難

是新冠病毒感染患者常見的癥狀。呼吸頻率增加(>25次/分鐘)和呼吸-吞咽協(xié)調(diào)中斷都增加了健康人和有吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)的人誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)在呼吸模式紊亂的患者中肺內(nèi)有大量液體(100毫升)的誤吸，當(dāng)SpO2<94%時(shí)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

2.味覺喪失

味覺和嗅覺在飲食選擇、新陳代謝、飲食習(xí)慣和生活質(zhì)量方面起著重要作用。味覺/嗅覺障礙是新冠病毒感染患者最常見的癥狀之一。感染后7至14天出現(xiàn)改善，但某些患者可能持續(xù)存在，從長遠(yuǎn)來看，可能會(huì)面臨吞咽困難和營養(yǎng)問題，我們有必要對(duì)這一問題給予更多關(guān)注。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接感染、氧化應(yīng)激增加和低氧血癥導(dǎo)致精神錯(cuò)亂的認(rèn)知功能和意識(shí)障礙，從而影響到吞咽的所有階段，增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

4.營養(yǎng)失調(diào)

老年綜合征患者在重癥監(jiān)護(hù)期間，由于鎮(zhèn)靜劑劑量增加和阿片類藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致新冠病毒感染患者的腸道運(yùn)動(dòng)障礙、體重減輕和惡液質(zhì)，患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和肌肉萎縮從而增加吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）新冠病毒感染的治療對(duì)PED影響

1.很多重癥新冠病毒感染患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)，在ICU接受了有創(chuàng)或非侵入性呼吸支持，在插管和拔管后常見的并發(fā)癥是口咽吞咽困難（PED）。

（1）高流量氧氣療法（鼻高流量氧療-HHO2）

治療新冠病毒感染患者繼發(fā)于肺部的低氧血癥是一種比有創(chuàng)通氣干預(yù)更可靠的有效方法。然而，這種穩(wěn)定的正壓持續(xù)作用于咽喉的感受器會(huì)導(dǎo)致這些區(qū)域感覺減退，吞咽反射延遲，喉內(nèi)收，主動(dòng)咳嗽和咳嗽反射減弱，呼吸-吞咽模式中斷等一系列不良后果。

（2）氣管插管

新冠病毒感染、嚴(yán)重ARDS的患者需要被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行插管機(jī)械通氣。短期和長期插管可能會(huì)導(dǎo)致喉部損傷，影響吞咽和發(fā)聲。在ICU的研究報(bào)告說，83%到94%的喉部損傷是在平均一周的插管后出現(xiàn)的，一半的患者出現(xiàn)了由此導(dǎo)致的吞咽困難。每一次插管兩天或更長時(shí)間被認(rèn)為是慢性吞咽困難的危險(xiǎn)因素。

（3）氣管切開術(shù)

氣管切開術(shù)會(huì)導(dǎo)致喉咽感覺喪失、聲門關(guān)閉不全和聲門下壓力降低，增加吞咽困難和分泌物吸入的風(fēng)險(xiǎn)。新冠病毒感染患者氣管切開術(shù)在機(jī)械通氣的情況下與誤吸有關(guān)，高達(dá)82%的患者為隱性誤吸。氣管切開術(shù)會(huì)導(dǎo)致吞咽時(shí)的咽喉部功能障礙包括喉活動(dòng)減少、肌肉萎縮、聲帶麻痹、食道梗阻、氣管食管瘺等。

（圖3）所示喉鏡下插管和/或氣管造口術(shù)后喉損傷的圖像：

A聲門后分離;B聲門后狹窄；C左側(cè)聲帶固定；D氣管狹窄

2.ICU中使用的鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物會(huì)增加呼吸-吞咽協(xié)調(diào)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。由于臥位和鎮(zhèn)靜劑的使用，胃食道反流的可能性也增加。

3.長時(shí)間俯臥位會(huì)增加唾液和分泌物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

二、新冠病毒感染吞咽困難的評(píng)估

雖然還沒有制定具體的策略來檢查哪些患者，但建議對(duì)于新冠病毒感染插管超過48小時(shí)的患者進(jìn)行檢查。

（一）詳細(xì)詢問病史了解吞咽困難的癥狀，隨后進(jìn)行篩查，篩查包括：攝食評(píng)估工具(EAT-10)，多倫多床邊吞咽篩查試驗(yàn)(TOR-BSST)、容積黏度吞咽試驗(yàn)(V-VST)和曼恩吞咽能力評(píng)估(MASA)等工具進(jìn)行篩查，初步篩查患者是否口咽吞咽困難。

（二）臨床檢查發(fā)聲質(zhì)量、誤吸體征、口腔殘留、吞咽反射的觸發(fā)、喉部觸診和舌骨運(yùn)動(dòng)評(píng)估等。

（三）儀器檢查

儀器評(píng)估在臨床評(píng)估不足以指導(dǎo)治療的狀況下，適用人群包括：隱性誤吸、過度分泌、臨床評(píng)估不足、與吞咽困難相關(guān)脫水、營養(yǎng)不良或誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，以及如果干預(yù)不能推遲或無法提供替代營養(yǎng)的情況下。發(fā)音困難或懷疑喉部和其他頭頸部病變，可進(jìn)行纖維內(nèi)窺鏡吞咽評(píng)估(VE）；神經(jīng)疾病的跡象，如語言困難、協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)、束狀肌痙攣和震顫可進(jìn)行吞咽造影（VF）（圖4-1）、咽-食道測(cè)壓和表面肌電圖檢查（sEMG）（圖4-2）。對(duì)于有口咽吞咽困難、咯血或其他與頭頸部惡性腫瘤有關(guān)的體征和癥狀的患者，可以進(jìn)行頭頸部斷層掃描，如頸部CT或磁共振成像。

三、新冠病毒感染吞咽困難的康復(fù)

對(duì)新冠病毒感染吞咽困難患者的康復(fù)目標(biāo)是消除或降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，并通過改變飲食和行為干預(yù)來保證患者的營養(yǎng)及水分的攝入。言語病理學(xué)家針對(duì)有吞咽困難的患者展開一系列的評(píng)估及治療措施：

（一）在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和急性監(jiān)護(hù)病房中——吞咽困難篩查和評(píng)估，識(shí)別和診斷吞咽困難。

新冠病毒感染患者拔除氣管插管后首先推薦吞咽困難的篩查。美國重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)建議，對(duì)氣管插管超過2天的患者在經(jīng)口進(jìn)食之前，應(yīng)進(jìn)行吞咽評(píng)估。

通常進(jìn)行臨床床邊篩查，包括評(píng)估患者的病史，檢查口咽的結(jié)構(gòu)和功能，以及容積一黏度測(cè)試（V-VST）。

（二）住院康復(fù)中，對(duì)新冠病毒感染吞咽困難患者的主要管理目標(biāo)是消除或降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，并通過改變飲食和行為干預(yù)來保證患者的營養(yǎng)及水分的攝入。

1.吞咽困難干預(yù)措施

（1）飲食的調(diào)整

許多在ICU接受插管的患者將接受鼻胃或腸道喂養(yǎng)，在經(jīng)過言語-語言病理學(xué)家（SLP）及多學(xué)科醫(yī)生合作評(píng)估患者進(jìn)食安全性，建議質(zhì)地均勻的軟食和流質(zhì)飲食，以將吸入的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

（2）補(bǔ)償性訓(xùn)練

①吞咽姿勢(shì)調(diào)整

低頭吞咽、點(diǎn)頭吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽、側(cè)方吞咽、空吞咽/交互吞咽等。這些體位通過影響食團(tuán)的速度和方向來降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，保證進(jìn)食的的安全性。

②氣道保護(hù)方法

某些需要改變呼吸道關(guān)閉時(shí)間的吞咽動(dòng)作，如聲門上吞咽，只有在呼吸改善時(shí)才能開始。

③行為干預(yù)

如進(jìn)食速度要慢，一口量要少；進(jìn)食環(huán)境安靜，避免干擾；有意地控制口腔中的食物，以促進(jìn)進(jìn)食的安全性。

（3）吞咽練習(xí)

在需要機(jī)械通氣的患者中，由于長期插管造成的喉部創(chuàng)傷、肌肉無力和萎縮，口咽敏感性降低。隨著拔管后呼吸功能的改善，建議進(jìn)行吞咽練習(xí)，以改善咽喉結(jié)構(gòu)的力量和活動(dòng)范圍。常用方法是：用力吞咽以增加口咽肌收縮的強(qiáng)度；門德爾松動(dòng)作可以增加喉上抬的幅度及食道上括約肌持續(xù)打開的時(shí)間。

2.說話瓣膜應(yīng)用

新冠病毒感染患者氣管切開術(shù)在機(jī)械通氣的情況下與誤吸有關(guān)，高達(dá)82%的患者為隱性誤吸。氣管切開時(shí)間的延長進(jìn)一步影響言語和吞咽能力。在氣管切開術(shù)患者中使用單向說話瓣膜（圖5）可降低吸入風(fēng)險(xiǎn)，并改善吞咽功能和嗅覺。

3.口腔護(hù)理

由于藥物攝入量增加、食物或液體攝入量減少、口腔干燥，特別是在插管患者和老年人中口腔菌群中含有致病菌，口腔分泌物通過喉部進(jìn)入下呼吸道會(huì)引起感染和炎性肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔護(hù)理（0.2%聚維酮碘或1%雙氧水用于洗口/漱口）保持口腔衛(wèi)生，如每天刷牙、潤濕口腔粘膜和管理口腔分泌物，以預(yù)防吸入性肺炎。

4.認(rèn)知障礙的篩查

由于醫(yī)院病房長時(shí)間的侵入性呼吸管理、鎮(zhèn)靜和社會(huì)隔離，新冠病毒感染患者會(huì)感到困惑、迷失方向，有時(shí)還會(huì)神志不清。在這些情況下，醫(yī)務(wù)人員可以使用認(rèn)知功能檢查表進(jìn)行評(píng)估篩查，識(shí)別注意力不集中、思維混亂、不適當(dāng)?shù)难哉Z或情緒、定向障礙、意識(shí)水平改變以及睡眠/覺醒周期障礙的癥狀。引導(dǎo)患者適應(yīng)時(shí)間、地點(diǎn)、人和情況，并讓他們參與認(rèn)知刺激活動(dòng)，從而降低患者在其他治療活動(dòng)中出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）門診康復(fù)

1.繼續(xù)住院康復(fù)期間的吞咽障礙治療手段，包括食物性狀的選擇、代償方法和相關(guān)器官的感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

2.語言與語音的康復(fù)（在此不進(jìn)行詳述）

3.認(rèn)知管理。從長期來看，ARDS幸存者表現(xiàn)出神經(jīng)認(rèn)知缺陷，如記憶力受損、注意力減退、執(zhí)行功能障礙、智力下降和語言流暢性受損。雖然目前還沒有關(guān)于新冠病毒感染患者存在這些缺陷的報(bào)告，但監(jiān)測(cè)患者的神經(jīng)認(rèn)知障礙是很重要的。要發(fā)現(xiàn)這些問題，建議進(jìn)行初步認(rèn)知篩查(使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估或任何其他適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知測(cè)試)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知訓(xùn)練。

總之，針對(duì)新冠病毒感染患者吞咽困難需要的全面計(jì)劃，包括早期篩查和評(píng)估，制定個(gè)性化康復(fù)目標(biāo)及治療手段，同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，從而促進(jìn)高新冠病毒感染患者吞咽功能的恢復(fù)，提高他們的生活質(zhì)量。